Refinamento é uma Recomendação Médica, Não um Direito Automático do Paciente
maio 27, 2024
Posso Cobrar 50% da Consulta Médica de Forma Antecipada?
junho 4, 2024
O prontuário médico é um dos documentos mais importantes na prática clínica, servindo como um registro detalhado da história de saúde do paciente, dos tratamentos administrados e das decisões médicas tomadas. Para os profissionais da saúde, compreender o que deve ser registrado no prontuário médico é fundamental não apenas para garantir a qualidade do atendimento, mas também para se proteger em casos de litígios. Embora o objetivo principal do prontuário não seja a defesa legal, na prática, ele frequentemente se torna a prova documental mais crucial em processos contra médicos. Portanto, manter um prontuário completo e preciso é essencial tanto para a segurança do paciente quanto para a proteção do profissional do médico.
Importância do Prontuário Médico
O prontuário médico não é apenas um documento administrativo; ele tem diversas funções cruciais:
- Registro Clínico: Fornece um histórico completo do paciente, fundamental para a continuidade do cuidado.
- Comunicação: Facilita a troca de informações entre diferentes profissionais de saúde.
- Evidência Legal: Serve como prova documental em casos de processos judiciais ou éticos.
- Pesquisa e Ensino: Contribui para estudos científicos e formação de novos profissionais.
Elementos Essenciais no Prontuário Médico
- Identificação do Paciente
- Inicie o prontuário com informações de identificação completas, incluindo:
- Nome completo
- Data de nascimento
- Sexo
- Número de identificação (como CPF ou RG)
- Informações de contato
- Anamnese
A anamnese é a entrevista inicial com o paciente e deve incluir:
- Motivo da consulta
- História da doença atual
- Antecedentes pessoais, familiares e sociais
- Hábitos de vida
- Exame Físico
Registre todos os achados do exame físico, detalhando:
- Sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca, temperatura, etc.)
- Avaliação geral (peso, altura, IMC)
- Exame dos sistemas (cardiovascular, respiratório, neurológico, etc.)
- Exames Complementares
Anote todos os exames laboratoriais e de imagem solicitados, com seus respectivos resultados e datas.
- Diagnóstico
Inclua os diagnósticos provisórios e definitivos, seguindo a classificação internacional de doenças (CID-10).
- Plano Terapêutico
Descreva detalhadamente o plano de tratamento, incluindo:
- Medicamentos prescritos (nome, dosagem, frequência)
- Procedimentos realizados
- Recomendações dietéticas e de atividade física
- Orientações gerais
- Evolução Clínica
Registre a evolução do paciente em cada consulta subsequente, documentando:
- Resposta ao tratamento
- Alterações no plano terapêutico
- Complicações ou efeitos adversos
- Consentimento Informado
Inclua o registro do consentimento informado, essencial para procedimentos invasivos ou tratamentos de risco, indicando que o paciente foi esclarecido sobre os riscos, benefícios e alternativas.
- Notificações e Relatórios
Documente todas as notificações de doenças de notificação compulsória, bem como relatórios enviados a outras entidades ou profissionais de saúde.
Aspectos Legais e Éticos
Sigilo e Confidencialidade
O prontuário médico deve ser mantido em sigilo, acessível apenas aos profissionais diretamente envolvidos no cuidado do paciente, salvo em casos previstos por lei.
Veracidade das Informações
Todas as informações registradas no prontuário devem ser precisas e verídicas. Alterações ou omissões podem acarretar sérias consequências legais e éticas.
Guarda e Acesso
Os prontuários devem ser guardados por um período mínimo de 20 anos após o último registro, conforme legislação vigente. O paciente tem direito a acessar seu prontuário a qualquer momento.
A correta elaboração do prontuário médico é vital para a qualidade do atendimento, a comunicação entre profissionais de saúde e a proteção legal dos envolvidos. Seguir as diretrizes descritas aqui garantirá que o prontuário seja um documento completo, preciso e conforme os requisitos legais e éticos.
Para mais informações sobre direito médico e como proteger sua prática, nos acompanhe aqui ou em rede social. Estamos sempre prontos para fornecer a assessoria jurídica especializada que você precisa.